NORMAL PHYSIOLOGIC CHANGES DURING PREGNANCY

Profound hemodynamic alterations occur during pregnancy, labor and delivery, and in the post-partum period.

These changes begin during the first five to eight weeks of pregnancy and reach their peak late in the second trimester.

Hemodynamic deterioration may become clinically manifest in the diseased heart at this time.

· Blood volume increases 40 to 50 percent during normal pregnancy, in part due to estrogen-mediated activation of the renin-aldosterone axis. The rise in blood volume is greater than the increase in red blood cell mass, contributing to the fall in hemoglobin concentration (eg, the "anemia of pregnancy").

· Cardiac output rises 30 to 50 percent above baseline. It peaks by the end of the second trimester, after which it reaches a plateau until delivery. The change in cardiac output is mediated by 1) increased preload due to the rise in blood volume, 2) reduced afterload due to a fall in systemic vascular resistance, 3) a rise in the maternal heart rate by 10 to 15 beats per minute.

· Stroke volume increases during the first and second trimesters, but declines in the third trimester due to caval compression by the gravid uterus. The direct effect of pregnancy on cardiac contractility is controversial.

· Blood pressure typically falls, usually reaching a nadir of 10 mm Hg below baseline by the end of the second trimester.

The decline in blood pressure is mediated by a fall in systemic vascular resistance induced by hormonal changes and by the addition of a low-resistance circuit through the uteroplacental bed.

During labor and delivery, hemodynamic fluctuations can be profound. Each uterine contraction results in the displacement of 300 to 500 ml of blood into the general circulation. Stroke volume increases, with a resultant rise in cardiac output by an additional 50 percent with each contraction. Mean systemic pressure also rises, in part due to maternal pain and anxiety. Blood loss during delivery (300 to 400 ml for a vaginal delivery and 500 to 800 ml for a cesarian section) can further compromise the hemodynamic state.

The hemodynamic changes during the post-partum state are mainly due to relief of vena caval compression after delivery. The resultant increase in venous return augments cardiac output and causes a brisk diuresis.

The hemodynamic changes return to the pre-pregnant baseline within 3 to 4 weeks following delivery.

The marked hemodynamic changes associated with pregnancy explain the characteristic signs and symptoms that occur in the pregnant patient. Normal pregnancy is often associated with fatigue, dyspnea, and decreased exercise capacity. Pregnant women usually have peripheral edema and jugular venous distension. Most pregnant women have audible physiologic systolic murmurs, created by augmented blood flow. A physiologic third heart sound (S3), reflecting the volume overloaded state, can often be appreciated.

During normal pregnancy, noninvasive testing of the heart may include an electrocardiogram, a chest radiograph, and an echocardiogram. The electrocardiogram may reveal a leftward shift of the electrical axis, especially during the third trimester when the diaphragm is pushed upwards by the uterus. Routine chest radiographs should be avoided, especially in the first trimester. Echocardiography is an invaluable tool for diagnosis and evaluation of suspected cardiac disease in the pregnant patient. Normal changes attributable to pregnancy include increased left ventricular mass and dimensions.

RECURRENT MISCARRIAGE

Recurrent miscarriage is defined as the loss of three or more pregnancies. Recurrent miscarriage is a heterogeneous condition that has many possible causes; more than one contributory factor may underlie the recurrent pregnancy losses.

Background

Recurrent miscarriage is a distressing problem that affects 1% of all women.¹ This incidence is greater than that expected by chance alone, since 10–15% of all clinically recognised pregnancies end in a miscarriage² and the theoretical risk of three consecutive pregnancy losses is 0.34%.³ Hence, only a proportion of women presenting with recurrent miscarriage will have a persistent underlying cause for their pregnancy losses.

Maternal age and previous number of miscarriages are two independent risk factors for a further miscarriage.^2,4 Advanced maternal age adversely affects ovarian function, giving rise to a decline in the number of good quality oocytes, resulting in chromosomally abnormal conceptions that rarely develop further.

Investigations and treatments

1. Genetic factors

All couples with a history of recurrent miscarriage should have peripheral blood C karyotyping performed. The finding of an abnormal parental karyotype should prompt referral to a clinical geneticist.

2. Anatomical factor

3. cervical weakness

Cervical cerclage is associated with potential hazards related to the surgery and the risk of B stimulating uterine contractions and hence should only be considered in women who are likely to benefit.

4. Endocrine factors

Routine screening for occult diabetes and thyroid disease with oral glucose tolerance and thyroid function tests in asymptomatic women presenting with recurrent miscarriage is uninformative.

5. Immune factors

5.1. Antithyroid antibodies

Routine screening for thyroid antibodies in women with recurrent miscarriage is not B recommended.

5.2. Antiphospholipid syndrome

To diagnose APS it is mandatory that the patient should have two positive tests at least six C weeks apart for either lupus anticoagulant or anticardiolipin (aCL) antibodies of IgG and/or IgM class present in medium or high titre.

5.3. Alloimmune factors

Immunotherapy, including paternal cell immunisation, third-party donor leucocytes, trophoblast membranes and intravenous immunoglobulin (IVIG), in women with previous unexplained recurrent miscarriage does not improve the live birth rate.

6 Infective agents

TORCH (toxoplasmosis, other [congenital syphilis and viruses], rubella, cytomegalo­virus and herpes simplex virus) screening is unhelpful in the investigation of recurrent C miscarriage.

7 Inherited thrombophilic defects

Inherited thrombophilic defects, including activated protein C resistance (most commonly due to factor V Leiden gene mutation), deficiencies of protein C/S and antithrombin III, hyperhomocysteinaemia and prothrombin gene mutation, are established causes of systemic thrombosis.

8. Unexplained recurrent miscarriage

Women with unexplained recurrent miscarriage have an excellent prognosis for future C pregnancy outcome without pharmacological intervention if offered supportive care alone in the setting of a dedicated early pregnancy assessment unit.

KIAT MENGATUR POLA HAID SAAT HAJI & UMROH

PENDAHULUAN

Haid atau menstruasi merupakan peristiwa perdarahan secara periodik dan siklik (bulanan) yang disertai pelepasan selaput lendir (endometrium) rahim. Peristiwa ini merupakan peristiwa yang alami pada seorang wanita normal. Dikatakan periodik dikarenakan datangnya haid pada seorang wanita mempunyai periode – periode tertentu, dimana haid pertama kali (menarche) datang pada usia sekitar 12 tahun yang bisa saja belum teratur, kemudian mulai teratur saat usia reproduksi (20-35 tahun), mulai jarang saat mendekati menopause (klimakterik), dan berhenti saat menopause (49-50 tahun). Dalam agama islam, haid dianggap darah kotor, sehingga seorang wanita yang sedang haid tidak boleh melakukan kegiatan ibadah. Itulah salah satu sebab perlu adanya kiat – kiat untuk mengatur pola haid dalam keadaan tertentu. Baik dalam hubungan dengan karir, pekerjaan maupun ibadah.

PENGERTIAN HAID

Siklus haid ialah jarak antara tanggal mulainya haid yang lalu dan mulainya haid berikutnya. Hari mulainya perdarahan dinamakan hari pertama siklus. Panjang siklus haid yang normal atau dianggap sebagai siklus haid yang klasik ialah 28 hari, tetapi sangat bervariasi. Variasi terjadi bukan saja antara beberapa wanita tetapi juga pada wanita yang sama. Juga pada kakak beradik bahkan saudara kembar, siklus tidak selalu sama.

Dari pengamatan Hartman pada kera ternyata bahwa hanya 20% saja panjang siklus haid 28 hari. Panjang siklus yang biasa pada manusia ialah 25-32 hari dan kira – kira 97% wanita yang berevolusi siklus haidnya berkisar antara 18 – 42 hari. Jika siklusnya kurang dari 18 hari atau lebih dari 42 hari dan tidak teratur, biasanya siklusnya tidak berevolusi (anovulator)

Lama haid biasanya antara 3-5 hari, ada 1-2 hari dan diikuti darah sedikit – sedikit kemudian, dan ada yang sampai 7-8 hari. Pada setiap wanita biasanya lama haid itu tetap.

Jumlah darah yang keluar rata – rata 33,2 ± 16 cc. Pada wanita yang lebih tua biasanya yang keluar lebih banyak. Pada wanita dengan anemi difisiensi besi jumlah darah haidnya juga banyak. Jumlah darah haid lebih dari 80 cc dianggap patologik. Siklus haid teratur oleh interaksi yang kompleks dari beberapa kelenjar endookrin reproduksi yang terdiri dari hipotalamus, hipofisis, ovarium dan endometrium atau disebut juga poros hipotalamus-hipofisis-gonad. Poros ini peka terhadap intervensi dari luar maupun dari dalam seperti penyakit sistemik. Bila poros berjalan normal maka siklus haid berjalan normal. Sebaliknya bila terjadi kelainan atau gangguan pada poros maka siklus haid akan terganggu dan ovulasi tidak terjadi.

KELUHAN YANG MENYERTAI HAID

Penelitian tentang perubahan sistemik selama haid, berusaha menerangkan faktor yang menyebabkan penurunan kemampuan selama haid. Terjadi perubahan pada sistem saraf otonom karena perubahan hormonal yang menyebabkan penurunan denyut jantung, frekuensi pernapasan dan suhu tubuh segera sebelum haid. Juga terjadi peningkatan reaksi hormon adrenokortikal terhadap stres pada saat ini. Tidak dijumpai perubahan pada ekskresi adrenalin. Selain itu diteliti pula kemampuan kognitif wanita selama haid, juga dilakukan tes waktu reaksi. Pada tes intelegensia, didapatkan hasil tidak ada perubahan selama siklus haid. Pada pengukuran aktivitas mental, didapatkan penurunan penampilan selama haid. Ditemukan pula kecenderungan melakukan kesalahan lebih besar pada saat haid. Hal ini dapat menerangkan sebagian tabu yang melarang mandi selama haid.

PENGOBATAN UNTUK MENUNDA HAID

Secara fisiologik telah diketahui bahwa haid terjadi antara lain akibat menurunnya kadar progesteron didalam darah. Sesuai dengan keadaan alami tersebut, maka upaya untuk menunda haid adalah dengan jalan mempertahankan kadar hormon progesteron. Caranya adalah memberikan obat yang mengandung hormon progesteron yang disebut progestin.

Pengobatan yang diberikan adalah

- Preparat progestin : Noretisteron dll

- Preparat progestin-estrogen : Pil KB

Cara pemberian :

1) Progestin tablet diberikan 2 x 1 tablet sehari, dimulai 7 hari sebelum perkiraan haid , selama 30-40 hari

2) Pil KB umumnya diberikan pada mereka yang cara KB nya adalah pil

Cara pemberian : pil KB yang berwarna coklat dibuang selanjutnya pil KB yang berwarna putih diminum satu tablet sehari selama 42 hari.

PENUNDAAN HAID SAAT IBADAH HAJI

Penggunaan obat/pil anti haid untuk kesempurnaan ibadah haji hukumnya mubah dan perlu konsultasi terlebih dahulu dengan dokter sebelum menggunakannya.

PENUTUP.

Haid merupakan ciri khas kedewasaan seorang wanita. Dalam kehidupan sehari – hari haid menimbulkan gejala – gejala fisik, mental dan emosional. Tidak jarang seorang wanita memerlukan penundaan haid untuk karir dan menjalankan ibadah. Dikemukakan pengobatan sebagai upaya untuk menunda haid.

Diambil dari resume makalah
SEMINAR SEHARI

KIAT MENGATUR POLA HAID SAAT HAJI & UMROH

Sabtu, 6 Oktober 2007

Prof.dr.Noor Pramono,SpOG(K),MMedSc - dr.Fadjar Siswanto,SpOG(K) - dr.Syarief Thaufik H, SpOG(K)

Bag Obgyn FK Undip/RSUP dr. Kariadi Smg

PAP SMEAR

Uraian umum :

• Pap’s smear merupakan program skrining yang cukup akurat untuk mendeteksi kelainan serviks uteri, mulai pra-kanker sampai kanker.
• Pemeriksaan Pap’s smear relatif sederhana, murah tetapi perlu suatu keseragaman sehingga akan didapatkan hasil dengan daya guna tinggi.
• Pap’s smear mampu menurunkan frekuensi kanker serviks sampai 50 %.
• Pengambilan hasil Pap’s smear yang baik akan memberikan hasil terapi yang baik pula.
• Pap’s smear yang baik dilanjutkan dengan tindak lanjut hasilnya akan menurunkan angka kesakitan dan kematian, khususnya wanita di Indonesia.

Keunggulan Pap’s smear :

a. Hasil sensitivitas dan spesifisitas tinggi.

b. Murah.

c. Tidak nyeri.

Mengenal wanita risiko tinggi :

1. Wanita dengan banyak partner.

2. Wanita dengan PHS.

3. Wanita kawin usia muda.

4. Wanita dengan higiene sanitasi yang kurang baik.

5. Wanita usia > 50 tahun.

6. Wanita multiparitas.

7. Wanita perokok.

8. Koitus pertama pada usia muda (early age of coitus).

1. Gejala klinik :

1. Tanpa gejala, oleh karena rutinitas (check-up) Pap’s smear.
2. Keputihan.
3. Perdarahan pervaginam diluar siklus menstruasi.
4. Perdarahan pasca sanggama.

2. Pemeriksaan klinik :

1. Mengetahui secara jelas anatomi normal serviks uteri.
2. Membedakan secara jelas serviks uteri pada nulli, multi dan post- partum.
3. Pemeriksaan pada serviks yang diakibatkan oleh karena infeksi hormonal, pra-kanker, kanker.

3. Pemeriksaan bantuan :

1. Schiller test.
2. Kolposkopi.
3. Mikrokolposkopi.
4. Pengambilan biopsi pada lesi yang dicurigai.

4. Persiapan Pap’s smear :

1. Penderita dipersiapkan,diberi nasehat untuk tidak melakukan pencucian vagina, koitus, obat per-vaginam 24 jam sebelum melakukan pemeriksaan.
2. Penyediaan peralatan Pap’s smear, yaitu : spekulum cocor bebek, spatula Ayre, cyto brush, gelas objek, alkohol 95 % dan formulir Pap’s smear.

5. Cara pengambilan Pap’s smear yang benar :

1. Seluruh serviks harus dilihat secara baik dengan spekulum, melihat daerah transformasi (area squamo columnar junction).
2. Membersihkan dengan air steril (NaCl) untuk menghindari hasil Pap’s smear yang negatif.
3. Melakukan cervical smear dengan memakai spatula kayu pada daerah ektoserviks dan daerah endoserviks dengan lidi watten atau memakai spatula Ayre (diputar 360⁰) pada daerah transformasi. Hasil signifikan apabila pengambilan Pap’s smear pada daerah endoserviks. Cytobrush dapat digunakan pula. Bahan dioleskan pada gelas objek.
4. Sediaan segera difiksasi dengan alkohol 95 %. Setelah 1 jam dalam keadaan kering, diberi label dan dikirim ke laboratorium sitologi bersama formulir permintaan yang telah diisi.

Penilaian hasil Pap’s smear :

Kelas I : Sel normal.

Kelas II : terdapat sel atipik.

Kelas III : ditemukan sel abnormal dengan displasia (CIN I, CIN II).

Kelas IV : berisi sel abnormal dengan karsinoma insitu (CIN III).

Kelas V : berisi sel abnormal dengan sel ganas.

Terminologi WHO :

1. No abnormal cell.

Metaplasia noted.

2. Abnormal cells consistent with benign atypia (non-dysplastic cells).

1. Inflammatory ; Trichomonas, HPV.
2. Irradiation.
3. Keratinization.
4. Atypical metaplasia.
5. Condyloma effect.
6. Other.

3. Abnormal cells consistent with dysplasia.

1. Mild dysplasia (CIN I).
2. Moderate dysplasia (CIN II).
3. Severe dysplasia (CIN III).

4. Abnormal cells consistent with malignancy.

1. With insitu carcinoma (CIN III).
2. With invasive carcinoma.
3. Type unspecified.

5. Abnormal cells specifically calcified.

Terminologi Bethesda.

1. Memuaskan (satisfactory).

2. Kurang memuaskan (less than optimal).

3. Tidak memuaskan (unsatisfactory), tidak bisa diperiksa dan harus diulang.

Peran kolposkopi :

1. Pemeriksaan kolposkopi merupakan pemeriksaan pelengkap untuk rujukan hasil Pap’s smear yang abnormal, terutama pada derajat ringan yang kurang menggambarkan kelainan patologik yang sebenarmya.

2. Kolposkopi dapat mengurangi tindakan histerektomi atau konisasi.

3. Riwayat post coital bleeding.

4. Atipik persisten, border-line, abnormalitas sel kelenjar.

Hasil gabungan kolposkopi biopsi terarah dan sitologi akan menghasilkan diagnosis 98.6 %.

Tindak lanjut hasil Pap’s smear :

Kelas I : follow-up 1 tahun.

Kelas II : ulangan Pap’s smear 6 bulan dengan pengobatan penyebabnya.

Kelas III : ulangan + kolposkopi ; follow-up 1 bulan.

Kelas IV : dirujuk.

Kelas V : dirujuk.

Pada hasil Pap’s smear dengan infeksi (Trichomonas, Salmonella, Gardnerella) setelah diterapi dilakukan ulangan Pap’s smear.

MOLA HIDATIDOSA (HAMIL ANGGUR)

Uraian Umum :

1. Mola Hidatidosa adalah tumor jinak trofoblas yang ditandai dengan adanya hiperplasia dan degenerasi trofoblas, sehingga tampak sebagai rangkaian buah anggur dan disebut juga hamil anggur
2. Diagnosis sebaiknya juga ditentukan apakah Mola Parsial atau Mola Komplit.
3. Terapi tergantung apakah fertilitas penderita masih ingin dipertahankan atau tidak. Dapat dilakukan histerektomi total dengan atau tanpa bilateral salpingo-ooforektomi atau dilakukan dilatasi dan kuretase. Pemberian BCG pasca kuretase bermanfaat untuk meningkatkan respon imun seluler, diberikan dengan 2 kali pemberian dengan jarak pemberian 1 bulan.

Kriteria Diagnosis :

Keluhan penderita :

• Riwayat terlambat haid.
• Perdarahan pervaginam. Dapat terjadi sedikit atau banyak sekali sehingga dapat menyebabkan penderita syok karena perdarahan. Perdarahan dapat berwarna coklat gelap (prune juice) atau merah cerah.
• Pengeluaran gelembung Mola.
• Pembesaran uterus lebih cepat dari hamil biasa.
• Mual dan muntah timbul lebih hebat daripada kehamilan biasa.
• Dapat disertai febris, meskipun tidak ditemukan infeksi.
• Adanya gejala dari komplikasi medis ; pre-eklamsia, hipertiroid, anemia dan gangguan keseimbangan elektrolit.
• Emboli paru-paru.

Pemeriksaan Fisik :

• Muka penderita tampak cekung dengan warna lebih merah dari keadaan umumnya (mula Mola).
• Dapat disertai tanda-tanda pre-eklamsia.
• Dapat disertai tanda-tanda hipertiroid.
• Pembesaran uterus sesuai atau lebih besar dari usia kehamilan.
• Dapat ditemukan kista lutein, kadang bilateral, meskipun tanda ini tidak khas.
• Tidak didapatkan balottement.
• Tidak teraba adanya bagian-bagian janin.
• Tidak terdengar denyut jantung janin.
• Perdarahan uterus, kadang disertai keluarnya gelembung Mola.
• Apabila ostium uteri eksternum terbuka, tidak teraba adanya kulit ketuban dan kavum uteri seperti mudah dimasuki ujung jari.

Pemeriksaan penunjang :

• Pungsi kavum uteri, apabila tidak didapatkan cairan amnion kemungkinan adalah Mola Hidatidosa. Jika diberi kontras dan dilakukan foto rontgent akan tampak gambaran seperti sarang tawon.
• Pada rontgent abdomen, apabila umur kehamilan diatas 20 minggu tidak tampak kerangka janin.
• Pemeriksaan rontgent thorax.
• Pemeriksaan dengan sonde, dengan cara Acosta Sisson atau Wiknjosastro.
• Pemeriksaan dengan USG, ditemukan gambaran multipel akho seperti sarang tawon/badai salju, kista theka lutein.
• Pemeriksaan kadar hCG. Apabila hCG urine lebih dari 1 juta IU dalam 24 jam dan didapatkan pembesaran uterus dan perdarahan pervaginam hampir selalu Mola Hidatidosa. Adalah metode terbaik untuk mengevaluasi dan pengamatan lanjut penderita dengan penyakit trofoblas gestasional.
• Pemeriksaan T3 dan T4 bila terdapat gejala tirotoksikosis, indeks Wayne-New Castle.

Patologi anatomi/pemeriksaan jaringan hasil kuretase (kerokan) :

• Makroskopik : tampak adanya gelembung Mola.
• Mikroskopik :
• Stroma villi mengalami degenerasi hidrofik yang tampak sebagai kista
• Proliferasi trofoblas.
• Tidak adanya/berkurangnya pembuluh darah villi.

Diagnosis :

Diagnosis pasti dari Mola Hidatidosa adalah keluarnya gelembung Mola.

Diagnosis Banding :

• Abortus.
• Kehamilan normal.
• Hidramnion.
• Kehamilan ganda.
• Kehamilan dengan Mioma Uteri.

Pengelolaan :

I. Umum :

• Setelah diagnosis Mola Hidatidosa dipastikan, harus dilakukan evaluasi penderita dengan seksama untuk mencari kemungkinan komplikasi medis yang lain, termasuk pre-eklamsia, hipertiroid, gangguan kesimbangan elektrolit dan anemia. Apabila keadaan umum optimal, segera lakukan pengelolaan.
• Antibiotika profilaksis

II. Khusus :

• Histerektomi/angkat rahim
• Suction curettage adalah metode terpilih, tanpa memperhatikan ukuran uterus, pada penderita yang masih ingin mempertahankan fertilitas. Langkah-langkahnya :
• Dilatasi serviks. Dilakukan dengan cara pemasangan batang laminaria selama 18 – 24 jam (biasanya 3 buah). Akan tetapi apabila kanalis servikalis telah terbuka dapat langsung dilakukan kuretase apabila keadaan umum memungkinkan. Apabila berdarah banyak dan mengancam kehidupan penderita, langsung dilakukan kuretase dengan segera.
• Diberikan infus oksitosin, sebelum dilakukan induksi anestesi.
• Dilakukan suction curettage. Biasanya uterus akan segera mengecil. Apabila besar uterus lebih dari kehamilan 14 minggu, tempatkan satu tangan di fundus uteri untuk merangsang kontraksi uterus dan mengurangi bahaya perforasi.
• Kuretase tajam dilakukan setelah suction curettage untuk membersihkan sisa jaringan Mola yang masih tertinggal dalam kavum uteri.

NB : Bahan yang didapat dari hasil suction curettage dan kuretase tajam dipisahkan untuk kepentingan evaluasi histopatologi.

Penyulit :

I. Karena penyakitnya :

o Perdarahan hebat.

o Krisis tiroid.

o Infeksi.

o Perforasi uterus (Mola Destruens).

o Keganasan.

II. Karena tindakan :

o Perforasi uterus saat kuretase.

o Infeksi.

Pengamatan lanjut :

1. Penderita pasca Mola Hidatidosa harus diamati sampai 2 tahun, apabila dalam pengamatan lanjut kadar hCG diperiksa secara kasar (dengan tes kehamilan), dan sampai 6 bulan apabila kadar hCG diperiksa dengan mempergunakan metode Radio Immuno Assay (RIA) atau dengan Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA).
2. Selama pengamatan lanjut penderita disarankan mempergunakan kontrasepsi barrier (kondom) untuk mencegah kehamilan.
3. Yang diamati dalam pengamatan lanjut adalah :

o Kadar hCG.

o Perdarahan pervaginam.

o Involusi uterus.

o Ada/tidaknya kista lutein.

o Kemungkinan timbulnya keganasan.

4. Jadwal pengamatan :

o Setiap 2 minggu dalam 3 bulan pertama.

o Setiap 1 bulan dalam 3 bulan kedua.

o Setiap 3 bulan sampai genap 2 tahun pengamatan.

5. Foto toraks diperiksa setiap 6 bulan.